당국, 5세대 급여비에 건보 본인부담률 연동
의원은 30%, 상급종합은 60% 적용돼 계산
큰 병원 다닐수록 받을 수 있는 보험금 줄어
“외래(통원)의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 다만, 최저자기부담률 20%는 적용한다.”
지난 1일 금융 당국이 발표한 새로운 실손보험(5세대)의 급여 의료비 지급방식에 대한 설명이다. 보험금을 더 받는다는 것인지, 혜택이 줄어든다는 것인지 이해하지 못하는 가입자가 대다수다. 새로운 개념이 등장한 데다 복잡한 구조로 되어 있기 때문이다.
보험업계의 의견을 종합하면, 5세대 실손에서는 급여 외래 의료비에 대한 혜택도 크게 축소됐다. 금융 당국이 연동했다는 건강보험 본인부담률은 최소 30%라 받을 수 있는 보험금이 줄어드는 것이다. 특히 상급종합병원 등 규모가 큰 병원에 다닐수록 적용되는 건강보험 본인부담률도 높아진다.
이를 이해하려면 급여 의료비와 비급여 의료비부터 알아야 한다. 둘의 차이는 건강보험공단의 지원 여부다. 급여 의료비는 건강보험공단에서 지원금(공단부담금)을 주기 때문에 환자는 이를 제외한 금액(본인부담금)을 부담하면 된다. 병원비가 3만원인데, 공단부담금이 1만원이라면 환자는 2만원만 내는 것이다. 반면 비급여 의료비는 공단부담금이 없어 3만원 전부를 부담해야 한다.
급여 의료비는 다시 외래와 입원으로 나뉜다. 5세대 실손보험에서 변경된 부분은 외래다. 현재 판매 중인 4세대는 자기부담률 20%와 기본공제 1만~2만원 중 큰 금액을 제외한 나머지를 보험금으로 지급한다. 반면 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률을 추가해 보험금을 계산한다.
A씨가 동네 의원에 방문해 급여 의료비 10만원이 나왔고, 공단부담금이 7만원이라면 A씨의 본인부담금은 3만원이 된다. 그런데 A씨가 5세대 가입자라면 받을 수 있는 보험금은 다음과 같은 세 가지 산식에 따라 계산된다.
산식① 본인부담금 3만원에서 건강보험 본인부담률 30%를 적용한 9000원. A씨가 방문한 병원이 의원이라 30%가 적용된다. 건강보험 본인부담률은 방문한 병원이 의원이면 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60%로 10%씩 늘어난다.
산식② 본인부담금 3만원에서 자기부담률 20%를 적용한 6000원.
산식③ 약국처방조제비와 합산한 기본 공제금 1만원. 의원·병원은 기본 공제금이 1만원이고, 종합병원·상급종합병원은 2만원이다. A씨는 의원에 방문했기 때문에 1만원이 적용된다.
5세대에서는 세 가지 산식에 따라 산출된 금액(9000원·6000원·1만원) 중 가장 큰 금액인 1만원을 공제한다. A씨는 자기부담금 3만원 중 1만원을 제외한 2만원을 실손보험금으로 받을 수 있다는 뜻이다.
5세대에서는 산식1이 새롭게 추가됐기 때문에 혜택이 줄었다는 평가가 나온다. 산식1에서 적용되는 건강보험 본인부담률은 30~60%로, 산식2의 자기부담률 20%보다 큰 숫자다. 공제액이 클수록 보험금은 줄기 때문에, 큰 숫자인 산식1이 적용된 5세대는 4세대보다 보험금이 적다. 특히 상급종합병원 등 큰 병원에 다닐수록 적용되는 본인부담률은 10%씩 커져 보험금은 더 줄어든다.
급여 의료비의 또 다른 점은 4세대에서 보장되지 않던 임신·출산 관련 질환이 5세대에서는 보장 대상으로 편입됐다는 점이다. 반면, 급여 의료비 중 입원은 중증·비중증 구분 없이 자기부담률은 일괄 20%로 적용돼 4세대와 5세대의 차이가 없다.
손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “실손보험은 환자가 부담하는 공제액을 제외한 금액을 보상하는 개념이다”라며 “큰 값을 공제한다는 점에서 5세대의 혜택이 줄어든 것이다”라고 했다.
☞올받음은
손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.
의원은 30%, 상급종합은 60% 적용돼 계산
큰 병원 다닐수록 받을 수 있는 보험금 줄어
일러스트=챗GPT 달리3
“외래(통원)의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 다만, 최저자기부담률 20%는 적용한다.”
지난 1일 금융 당국이 발표한 새로운 실손보험(5세대)의 급여 의료비 지급방식에 대한 설명이다. 보험금을 더 받는다는 것인지, 혜택이 줄어든다는 것인지 이해하지 못하는 가입자가 대다수다. 새로운 개념이 등장한 데다 복잡한 구조로 되어 있기 때문이다.
보험업계의 의견을 종합하면, 5세대 실손에서는 급여 외래 의료비에 대한 혜택도 크게 축소됐다. 금융 당국이 연동했다는 건강보험 본인부담률은 최소 30%라 받을 수 있는 보험금이 줄어드는 것이다. 특히 상급종합병원 등 규모가 큰 병원에 다닐수록 적용되는 건강보험 본인부담률도 높아진다.
이를 이해하려면 급여 의료비와 비급여 의료비부터 알아야 한다. 둘의 차이는 건강보험공단의 지원 여부다. 급여 의료비는 건강보험공단에서 지원금(공단부담금)을 주기 때문에 환자는 이를 제외한 금액(본인부담금)을 부담하면 된다. 병원비가 3만원인데, 공단부담금이 1만원이라면 환자는 2만원만 내는 것이다. 반면 비급여 의료비는 공단부담금이 없어 3만원 전부를 부담해야 한다.
급여 의료비는 다시 외래와 입원으로 나뉜다. 5세대 실손보험에서 변경된 부분은 외래다. 현재 판매 중인 4세대는 자기부담률 20%와 기본공제 1만~2만원 중 큰 금액을 제외한 나머지를 보험금으로 지급한다. 반면 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률을 추가해 보험금을 계산한다.
A씨가 동네 의원에 방문해 급여 의료비 10만원이 나왔고, 공단부담금이 7만원이라면 A씨의 본인부담금은 3만원이 된다. 그런데 A씨가 5세대 가입자라면 받을 수 있는 보험금은 다음과 같은 세 가지 산식에 따라 계산된다.
산식① 본인부담금 3만원에서 건강보험 본인부담률 30%를 적용한 9000원. A씨가 방문한 병원이 의원이라 30%가 적용된다. 건강보험 본인부담률은 방문한 병원이 의원이면 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60%로 10%씩 늘어난다.
산식② 본인부담금 3만원에서 자기부담률 20%를 적용한 6000원.
산식③ 약국처방조제비와 합산한 기본 공제금 1만원. 의원·병원은 기본 공제금이 1만원이고, 종합병원·상급종합병원은 2만원이다. A씨는 의원에 방문했기 때문에 1만원이 적용된다.
5세대에서는 세 가지 산식에 따라 산출된 금액(9000원·6000원·1만원) 중 가장 큰 금액인 1만원을 공제한다. A씨는 자기부담금 3만원 중 1만원을 제외한 2만원을 실손보험금으로 받을 수 있다는 뜻이다.
서울의 한 대학병원을 찾은 내원객들. /뉴스
5세대에서는 산식1이 새롭게 추가됐기 때문에 혜택이 줄었다는 평가가 나온다. 산식1에서 적용되는 건강보험 본인부담률은 30~60%로, 산식2의 자기부담률 20%보다 큰 숫자다. 공제액이 클수록 보험금은 줄기 때문에, 큰 숫자인 산식1이 적용된 5세대는 4세대보다 보험금이 적다. 특히 상급종합병원 등 큰 병원에 다닐수록 적용되는 본인부담률은 10%씩 커져 보험금은 더 줄어든다.
급여 의료비의 또 다른 점은 4세대에서 보장되지 않던 임신·출산 관련 질환이 5세대에서는 보장 대상으로 편입됐다는 점이다. 반면, 급여 의료비 중 입원은 중증·비중증 구분 없이 자기부담률은 일괄 20%로 적용돼 4세대와 5세대의 차이가 없다.
손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “실손보험은 환자가 부담하는 공제액을 제외한 금액을 보상하는 개념이다”라며 “큰 값을 공제한다는 점에서 5세대의 혜택이 줄어든 것이다”라고 했다.
☞올받음은
손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.