서울의 한 약국에서 환자들이 대기하고 있다. 조태형 기자

정부가 새롭게 출시되는 ‘5세대 실손보험’의 자기부담률을 현행 30%에서 50%로 높이고 비중증 비급여 보장한도도 5분의 1로 대폭 축소하기로 했다. 의료비 남용의 주범으로 지적받는 도수치료 등은 보장에서 아예 제외한다. 대신 보험료는 최대 50%까지 인하된다.

금융위원회는 비급여 의료비를 ‘중증(특약1)’과 ‘비중증(특약2)’으로 나누고 보장 한도를 차등화하는 내용의 실손보험 개편안을 1일 발표했다.



우선, 5세대 실손보험에선 비중증 비급여 보장한도가 현행 5000만원에서 1000만원으로 줄어든다. 비급여 진료시 입원·외래의 자기부담률은 현행 30%에서 50%로 인상되고, 입원시 보상한도가 현재는 없지만 회당 300만원으로 제한도 생긴다.

도수·체외·증식치료 등 건강보험에 등재되지 않은 신 의료기술은 보험금 지급 대상에서 아예 제외된다. 보건당국은 추후 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’로 별도 지정해 관리할 예정이다. 관리급여로 지정되면 보장은 받을 수 있지만 본인부담률은 95%(외래기준)으로 대폭 상향된다.

중증 비급여는 기존보다 보상이 확대된다. 상급종합병원이나 종합병원에 입원할 경우 자기부담금 한도가 연간 500만원을 넘지 않도록 하는 조항을 신설하기로 하면서다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환 등 보건당국이 인정한 중증질환 환자의 의료비 부담은 지금보다 줄어들 것으로 예상된다.

건강보험이 적용되는 급여 의료비도 ‘입원’과 ‘외래’로 나눠 보장 한도를 차등화한다. 입원은 기존 4세대 실손보험과 동일하게 자기부담률 20%를 적용받는다.

반면 외래 자기부담률은 최저 20%로 하되 건강보험료 본인부담률과 연동해 상향 조정된다. 현재 외래 건강보험료 본인부담률은 동네 의원 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%다. 예를 들어, 상급종합병원에서 100만 원의 진료비가 청구되면 환자의 부담금은 현행 20만 원에서 60만 원으로 늘어난다.

이같은 내용을 담은 5세대 실손보험 상품은 이르면 연말 출시된다. 비중증 비급여 특약이 포함된 상품은 내년 상반기에 나올 전망이다. 기존 계약자들은 약관변경(재계약) 기한이 도래하는 2026년 7월부터 개편안으로 계약이 순차적으로 전환되는데, 이때 중증 또는 비중증 특약이 포함된 상품을 선택할 수 있다. 보장 범위가 축소되는 대신 보험료는 최대 30~50%까지 낮아질 것으로 금융위는 예상하고 있다.

다만 이번 조치는 약관변경 조항이 없는 1·2세대 가입자에게는 적용되지 않는다. 실손보험 개편 논의 과정에서 이들의 강제 전환도 검토됐지만 인센티브를 제공하는 조건으로 자율적인 갈아타기(계약 재매입)를 유도하는 방향으로 결론이 났다.

금융위 관계자는 “1·2세대 가입자 중 보험료 부담이 커 계약 재매입을 원하는 이들도 상당수 있는 것으로 파악됐다”며 “올해 하반기 중 구체적인 계약 재매입 대책을 마련할 것”이라고 밝혔다.

경향신문

심윤지 기자 [email protected]