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5세대 실손보험이 올해 말 출시된다. 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목된 비급여 부분을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 합리화하는 게 핵심이다. 비중증 비급여 진료에 대한 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고, 자기부담률은 크게 높인다. 도수치료나 무릎주사 등은 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다.

최근 검토된 1세대와 초기 2세대 보험 가입자의 강제 전환은 추진되지 않는다. 법 개정으로 약관변경을 적용해 이들을 강제로 새 실손보험으로 전환한다는 방침이 철회된 것이다. 이에 원하는 가입자만 계약 재매입을 통해 보상을 받고 5세대 실손보험으로 갈아탈 수 있게 됐다.

금융위원회는 1일 이 같은 내용의 실손보험 개편 방안을 발표했다. 먼저 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분해 가입자가 특약을 선택할 수 있도록 하고, 보장 내용도 차등화하기로 했다. 비중증 비급여 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정된다.


보험금 미지급 대상도 현재 미용·성형에서 도수치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제 등으로 확대된다. 과잉 우려가 큰 비급여 진료는 당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 95%까지 높아진다. 금융위는 “과다 보상에 따른 가입자들의 보험료 부담을 줄이기 위한 것”이라고 설명했다.

반면 중증 비급여의 경우 현행 보장을 유지한다. 다만 자기 부담 한도(500만원)를 신설해 보장성을 강화했다. 급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여 의료비는 실손보험의 보장범위로 확대된다. 관련 내용을 문답(Q&A) 형식으로 정리했다.

- 이미 실손보험에 가입했어도 영향을 받는 건가.

“2013년 1월부터 판매된 후기 2세대, 3·4세대 실손보험은 순차적으로 영향을 받는다. 이때 판매된 보험들에는 일정 기간(15년 또는 5년) 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 포함돼 있기 때문이다. 올해 말 개편안에 따른 5세대 실손보험이 출시되면 신규 약관으로 바뀌게 된다. 가입 시기에 따라 내년 7월부터 바뀌기 시작해 2036년 6월 전환이 끝난다.”

- 지난 1월 9일 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’ 때 1세대와 초기 2세대 보험 가입자를 5세대로 강제 전환하는 방안이 언급됐는데 이번에는 빠졌다.

“비급여 관리 강화 방안이 안착되고 계약 재매입 등 다른 실손보험 개혁 방안이 작동될 경우 약관변경 소급 적용이 불필요하다는 의견이 제기됐다. 개혁 방안의 효과를 먼저 살피자는 의견을 반영해 최종 방안에서는 제외했다. 이분들은 약관변경 조항이 없으므로 그대로 보험을 유지할 수 있다. 다만 원한다면 보험사로부터 보상을 받고 5세대로 갈아탈 수 있다. 구체적인 인센티브 등 실행 방안은 금융 당국과 보험업계가 논의해 올해 하반기 안에 발표할 계획이다. 소비자가 충분히 고민할 수 있도록 숙려기간이나 철회권·취소권을 보장하는 등 다양한 방안을 검토하고 있다.”

- 비중증 비급여 부분이긴 하지만 자기부담률도 높아지고 보장 한도도 낮아진다. 5세대 실손보험으로 전환하면 가입자에게 손해가 아닌가.

“5세대 실손보험에서는 비중증 비급여 치료를 받을 때 부담해야 하는 금액이 늘어난다. 하지만 받아 가는 보험금이 없다면 매월 납입해야 하는 보험료가 30~50% 저렴해진다. 보험금을 많이 받는 사람은 보험료가 할증되고, 이들에게 더 걷은 돈으로 다른 사람들의 보험료를 깎아주는 것이다. 또 중증 비급여 입원 치료에 대해서는 500만원까지만 부담하면 되도록 자기부담 한도를 신설했다. 중증 비급여 입원 치료는 치료비가 높은 경우가 많지만 기존에는 자기부담 한도가 없어 치료를 받으면 받을수록 내야 하는 금액이 많아지는 구조였다.”

- 지난해 말 기준 실손보험 가입자수가 4000만명이다. 국민 대다수가 가입돼 있는데 5세대가 왜 필요한가.

“실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장하지만 다수 가입자(65%)는 보험금 지급 없이 보험료만 납부한다. 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80%가 지급되고 있다.”

국민일보

황인호 기자([email protected]) 구정하 기자