비급여 보험금 청구 시기와 금액에 따른 할증 예시/자료=금융감독원
4세대 실손보험 가입자 A씨는 2023~2024년 2년치 치료비를 모아서 청구하고, 보험금 129만원을 모두 2024년에 수령했다. 그런데 보험사로부터 2024년 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과하여 2025년 보험료가 2배 할증된다는 통보를 받았다. A씨는 이에 대해 민원을 제기했으나 금감원은 보험사의 손을 들어줬다.
금감원은 “4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화하여 보험료를 할증한다고 명시되어 있다”며 2023년에 치료받았더라도 2024년에 보험금을 받으면 2024년 연간 보험금으로 간주되어 할증이 부당하다고 보기 어렵다”고 판단했다.
11일 금융감독원은 위 사례처럼 실손보험과 관련한 작년 4분기 주요 민원·분쟁사례 12건과 분쟁해결기준을 선정해 공개했다.
2023년 자동차보험 제도 개선에 따라 달라진 자동차 사고 경상환자 초과 치료비 보상에 대한 사례도 제시했다.
B씨는 자동차 사고로 경상환자 진단을 받고, 치료비가 책임보험 한도인 120만원을 초과했다. 그런데 상대측 보험사가 B씨의 치료비 전액을 병원에 지불한 뒤, 초과한 치료비 120만원에 대해서는 B씨의 과실비율만큼의 반환을 요구했다.
B씨의 민원에 대해 금감원은 ‘2023년 자동차보험제도 개선’으로 인해 경상환자의 경우 책임 보험 한도를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인의 보험 또는 자비로 부담해야 한다고 설명했다.
이 밖에도 금감원은 ‘수술분류표상 질병수술비 보상’, ‘FIMS 치료 입원의료비 보상’ 등의 사례를 게시했다. 그러면서 최근 신의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 분쟁이 증가하고 있어 실손보험의 보상 여부, 범위 등을 면밀히 살펴야 한다고 당부했다.