메뉴 건너뛰기

의사가 입원 권유해도 입원치료비 못 받을 수 있어
“실손보험 가입 여부 물어보는 병원 특히 주의해야”
기저질환 또는 합병증·후유증 있어야 입원 필요성 인정

일러스트=챗GPT 달리3

실손보험 가입자와 보험사 간 입원치료비 분쟁이 증가하고 있다. 보험사는 입원이 필요하지 않은 상황인데도 형식적으로 입원하는 경우가 많다며 통원치료비만 지급하는 등 심사를 강화하고 있다. 실손보험은 통원치료비로 25만원을 보상하지만, 입원치료비는 최대 5000만원을 보상한다. 입원의 필요성이 인정되는지에 따라 받을 수 있는 보험금의 차이가 크다. 반면 환자들은 보험사가 입원이 필요하다는 의료진의 의학적 판단을 부정하는 것은 문제라고 항변한다.

신(新) 의료기술 발전으로 분쟁은 더 증가했다. 과거의 수술은 신체를 절단·절개해야 하는 경우가 많았다. 수술 시간도 길고, 수술 후 입원해 관리를 받아야 할 필요성이 커 보험금 분쟁이 적었다. 하지만 최근에는 절단·절개 없이도 간단하게 수술을 하는 치료법이 개발돼 입원의 필요성이 줄었다. 부담 없이 수술을 받는 시대가 됐지만, 실손보험금을 둘러싼 분쟁은 커진 것이다.

전문가들은 병원에 입원했다는 사실만으로 입원치료비를 받을 수 없다고 분석한다. 의사가 입원을 권유하는 경우도 마찬가지다. 실손보험 가입 여부를 물어본 뒤 입원을 요구하는 경우에는 특히 주의해야 한다. 소견서에 입원의 필요성을 장황하게 기록하고, 건강보험공단에는 쉬운 치료로 보고하는 사례도 있다.

입원치료비를 받으려면 입원의 필요성이 인정돼 6시간 이상 입원실에 체류해야 한다. 핵심은 ‘필요성’이다. 6시간 이상 입원실에 머물렀다고 입원이 인정되지 않는다. 부작용·합병증 등이 발생해 입원실에서 추가 치료를 받아야 하는 경우에만 필요성이 인정된다.

이러한 판단은 한때 논란의 중심에 섰지만, 최근 백내장 수술에 대한 대법원 판결에 따라 확고한 기준으로 자리 잡았다. 법원은 백내장 수술이 입원이 필요하지 않은 수술이라고 판단하는 과정에서 입원실 체류 기간만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없다고 판시했다.

서울의 한 안과병원에서 백내장 수술을 하고 있다. 기사 내용과는 관련 없음. /조선DB

전문가들은 환자에게 유의미한 기저질환이 있는 경우 몸의 기관을 절제하는 수술인 경우 즉각적인 합병증·후유증이 발생한 경우에 한해 보험사가 입원의 필요성을 인정한다고 분석한다.

기저질환이 있는 경우라면 수술한 병원 외 종합병원이나 상급병원에서 입원의 필요성에 대한 소견을 미리 받으면 보험금 심사에서 유리하게 작용할 수 있다. 수술 과정에서 합병증·후유증이 발생한 경우라면, 의료진의 조치·치료행위가 의무기록에 기재돼 있어야 한다. 반면 피부의 절개·절제 없는 1시간 미만의 간단한 수술은 입원 필요성이 인정되기 어렵다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “상식적으로 몸의 기관을 절제하는 수술인 경우에는 보험금 분쟁이 거의 없다”며 “신의료기술 치료인 경우 병원이 실손보험 가입자에 한해 잠깐 입원시키는 경우가 있어 주의해야 한다”고 했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험을 비롯한 배상책임, 교통사고 등에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

조선비즈

번호 제목 글쓴이 날짜
44761 민감국가 지정, 보수 권력 핵무장론·계엄이 부른 ‘외교 대참사’ 랭크뉴스 2025.03.16
44760 페루 어부, 95일 표류 끝 극적 구조…"바퀴벌레 등 먹으며 버텨" 랭크뉴스 2025.03.16
44759 中정부 “자국 항암제, 키트루다보다 암 49% 줄여…제2의 딥시크 쇼크” 랭크뉴스 2025.03.16
44758 놀이공원 가면 '슬러시' 맨날 사줬는데…"8세 미만은 먹으면 위험" 왜? 랭크뉴스 2025.03.16
44757 SNS ‘뒷광고’ 2만2011건 적발 랭크뉴스 2025.03.16
44756 북마케도니아 나이트클럽 화재로 최소 51명 사망 랭크뉴스 2025.03.16
44755 중국산 콩으로 한국서 재배한 콩나물 원산지는…중국산? 국내산? 랭크뉴스 2025.03.16
44754 서울 은평구 증산동 다세대주택서 불…70대 주민 연기흡입 랭크뉴스 2025.03.16
44753 연봉 4억 대신 월급 300만원 택했다…옥탑방 사는 시골의사, 왜 랭크뉴스 2025.03.16
44752 "6세 미만 절반이 학원에"…외신도 韓 영유아 사교육 광풍 조명 랭크뉴스 2025.03.16
44751 "尹 승복은 당연, 그래야 소요 사태 막아"... 한동훈·안철수도 압박 랭크뉴스 2025.03.16
44750 중국산 콩 국내서 키우면 한국산? 손님 속인 음식점, 법정서도 ‘뻔뻔’ 랭크뉴스 2025.03.16
44749 달걀에 무너진 트럼프 땅따먹기? 美, 덴마크에 "달걀 줍쇼" 랭크뉴스 2025.03.16
44748 "이게 '공부 잘하는 약'이라며?"…먹었다가 온몸에 물집 생기고 '피부 괴사' 랭크뉴스 2025.03.16
44747 김수현 ‘미성년자 교제’ 의혹 일파만파···고 김새론 유족과 진실공방 이어져 랭크뉴스 2025.03.16
44746 미국 중서부 휩쓴 토네이도·돌풍에 30명 넘게 사망 랭크뉴스 2025.03.16
44745 집값 오르고 빚 더 늘어나는데... 지난해 한국 가계대출 '세계 2위' 랭크뉴스 2025.03.16
44744 대치서 6.8억 올랐다… 서울시 “상승률 미미”→“예의주시” 급변 랭크뉴스 2025.03.16
44743 [단독] 다양성 잃은 한전…지난해 서울대 신입 '0명' 랭크뉴스 2025.03.16
44742 윤 대통령, 선고 앞두고 ‘침묵’…“중요 시기, 조용히 결과 기다릴 것” 랭크뉴스 2025.03.16