서울 시내 한 성형외과의 모습. 연합뉴스

지난해 보험사들이 실손의료보험에서 2조원에 육박하는 적자를 본 것으로 나타났다. 전년보다 4482억원 늘어난 수치다. 보유계약 수 증가와 보험료 인상으로 수익은 늘었지만, 과잉 비급여 진료 등 보험금 누수가 더 많았던 탓이다.

10일 금융감독원이 발표한 ‘2023년 실손의료보험 사업실적’을 보면, 지난해 보험사들은 실손의료보험으로 1조9738억원의 보험손익 적자를 기록했다. 실손의료보험 보험손익은 2019년(-2조5133억원), 2020년(-2조5009억원), 2021년(-2조8581억원) 등 3년 동안 2조원대 적자를 기록하다 2022년(-1조5301억원)으로 크게 줄였는데, 다시 적자폭이 커진 셈이다. 지난해 보험료 수익은 14조4429억원으로, 전년(13조1885억원)보다 9.5% 증가했다. 지난해 말 기준 실손의료보험 가입자는 3997만명에 달했다.

앞서 보험업계는 누적된 실손의료보험 보험손익 적자를 반영해 평균보험료를 2021년 10.3%, 2022년 14.2% 2년 연속 두자릿수로 인상한 바 있다. 또 2022년 입원치료가 불필요한 백내장 수술은 통원의료비 보장한도까지만 보험료를 지급해도 된다는 ‘백내장 대법원 판결’로 과잉진료가 줄어들면서 2022년 적자폭이 크게 줄었다.

그러나 최근 무릎줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 등장하고, 코로나 방역조치 완화로 호흡기 질환이 늘면서 비급여 지급이 다시 증가세로 전환한 점이 보험손익에 영향을 미친 것으로 금감원은 보고 있다. 지난해 비급여 지급보험금은 8조126억원으로 전년(7조8587억원)보다 2% 증가했다.

비급여 항목 가운데는 비급여 주사료(28.9%)가 전년(23.5%)보다 5.4%포인트 늘면서 가장 큰 비중을 차지했다. 2021년(25.8%)과 2022년(26.2%) 비중 1위를 차지했던 도수치료 등 근골격계질환 치료(28.6%)는 2위로 내려갔다. 2021년과 2022년 3위를 차지했던 백내장 다초점렌즈 삽입술은 상위 5개 항목에서 빠졌다.

보험료 수익 대비 지급한 보험금 비율인 경과손해율도 다시 올라갔다. 2022년 101.3%로 전년(113.1%) 대비 11.8%포인트 하락했던 손해율은 지난해 103.4%로 2.1%포인트 올랐다. 상품별로는 3세대 손해율이 137.2%로 가장 높았고, 이어 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순이었다. 앞서 2017년 출시된 3세대는 2023년 처음 보험료가 인상되기 시작했으며, 2021년 출시된 4세대는 5년 이후인 2026년까지 보험료가 조정되지 않는다는 게 금감원 쪽 설명이다. 보험료 인상이 아직 적용되지 않은 3~4세대 실손의료보험의 손해율이 높은 셈이다. 실손의료보험은 판매 시기에 따라 급여와 비급여의 자기부담률을 점차 상향 조정해 보장 범위를 축소해왔다.

금감원은 “무릎줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 가운데 비급여가 여전히 높은 비중 차지하고 있다”며 “실손보험이 국민의 사적 안전망 역할을 지속할 수 있도록 보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선 등을 계속 추진하겠다”고 밝혔다. 앞서 정부는 대통령 직속 의료개혁특별위원회를 구성해 혼합진료 금지 등 필수의료 강화를 위한 의료계 보상체계 전반을 손보기로 했다.

한겨레

노현웅 기자 [email protected]